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側臥位での排痰｜横向きの姿勢をどう利用する？
排痰を行うとき、よく使われる姿勢のひとつが側臥位（横向き）です。
側臥位はベッド上でも比較的とりやすく、患者さんの状態に合わせて姿勢を調整しやすいという特徴があります。
でも、
「痰がある側を上にして横向きにすればいい」
と覚えてしまうのは、少し注意が必要です。
側臥位にすると、痰だけでなく肺の換気や血流にも変化が起こるからです。
今回は、「側臥位」という姿勢に絞って、排痰にどう利用するのかを考えてみます。
側臥位にすると肺では何が起こる？
仰向けから横向きになると、左右の肺にかかる重力の影響が変わります。
一般に側臥位では、下側になった肺は重力の影響を受け、血流が増えやすくなります。
一方で、換気については病態や肺容量などによって変化するため、
「下側の肺の方が必ずよく換気される」
と単純には言えません。
特に肺炎や無気肺など左右差のある肺疾患では、右を下にするか、左を下にするかによって酸素化が変化することがあります。
つまり側臥位は、
「痰を動かすための姿勢」であると同時に、「呼吸状態にも影響する姿勢」
なのです。(これ大事！！）
痰のある肺を上にすればいい？
体位ドレナージでは、重力を利用して末梢にある分泌物を、より中枢の気道へ移動させることを考えます。
しかし実際には、
「痰があるところを上にする」だけで姿勢を決めるわけではありません。
痰が貯留している肺区域と気管支の走行を考えて、分泌物が中枢側へ移動しやすい姿勢を選びます。
さらに患者さんの、
呼吸状態、SpO₂、血圧、痛み、意識状態、誤嚥リスク、その姿勢を保てるか……
といったことも考える必要があります。
したがって、
「この場所に痰があるから、この向き」
と機械的に決めないことが大切です。
体位ドレナージの詳しい考え方については、別の記事で解説しています。
（ドレナージの肢位については→こちら）
側臥位のメリット
側臥位の良いところは、比較的簡単に姿勢を変えられることです。
完全な腹臥位が難しい患者さんでも、側臥位なら可能な場合があります。
また、枕やクッションを使えば、
完全な横向きだけでなく、少し仰向け寄り、少しうつ伏せ寄り
といった調整もできます。
これは臨床では結構重要です。
教科書通りの「きれいな側臥位」をつくることより、
患者さんが呼吸しやすく、苦痛が少なく、目的とする肺区域に働きかけられる姿勢を探す
ことの方が大切だからです。
「良い肺を下に」はいつも正しい？
呼吸管理では、
「good lung down（良い肺を下に）」
という考え方を聞くことがあります。
片側性の肺病変では、比較的状態の良い肺を下にすることで、換気と血流のバランスが改善し、酸素化が良くなる場合があります。
しかし、これも万能なルールではありません。
病態によって反応は異なります。
そして排痰の場合には、
「どこから痰を移動させたいのか」
という別の目的もあります。
だからこそ側臥位をとったら、
「教科書通りの向きになっているからOK」
ではなく、
呼吸は苦しくないか、SpO₂はどうか、顔色はどうか、咳や痰に変化があるか
などを確認することが重要です。
側臥位で胸郭に手を当てる
今回のイラストでは、側臥位になった患者さんの胸郭に、介助者が両手を当てています。
ただし、
「胸を強く絞れば痰が出る」
という意味ではありません。
患者さんに呼吸してもらい、まずは手のひらで胸郭の動きを感じ取ります。
どこがよく動いているのか。
左右差はあるか。
呼気でどのように胸郭が戻ってくるのか。
こうしたことを確認します。
必要に応じて、呼気に合わせて胸郭運動を軽く介助することがあります。
呼気に合わせることが大切
もし胸郭への徒手的な介助を行う場合には、患者さんの呼吸をよく観察します。
基本的には、吸気を邪魔しないことが大切です。
吸気では胸郭が自然に広がるのを待ちます。
そして必要に応じて、呼気のタイミングに合わせて胸郭の動きを軽く介助します。
次の吸気が始まったら圧迫を解除し、胸郭が再び広がるのを妨げないようにします。
手を当てている場合でも、強く押し続ける必要はありません。
側臥位だけで排痰は終わらない
側臥位にしただけで、痰が口まで勝手に出てくるわけではありません。
側臥位によって分泌物が移動してきたら、
深呼吸 → ハフィング → 咳
などにつなげます。
必要な患者さんでは吸引を行うこともあります。
つまり側臥位の役割は、
「痰を出す姿勢」というより、「痰を出しやすい条件をつくる姿勢のひとつ」
と考えると分かりやすいと思います。
側臥位にも注意点があります
側臥位は比較的とりやすい姿勢ですが、誰にでも同じように行えるわけではありません。
肩や股関節の痛みがある。
手術後で姿勢に制限がある。
褥瘡や皮膚トラブルがある。
呼吸状態が不安定。
側臥位にするとSpO₂が低下する。
こうした場合には、姿勢を変更する必要があります。
完全な側臥位が難しければ、クッションを使って半側臥位にする方法もあります。
「理想的な角度」に患者さんを合わせるのではなく、
患者さんに合わせて姿勢をつくる。
これは排痰でも大切な考え方です。
まとめ
側臥位は、排痰に利用できる代表的な姿勢のひとつです。
ただし、
「痰のある肺を上にすればいい」
という単純なものではありません。
痰の位置や気管支の走行だけでなく、
換気、血流、酸素化、患者さんの苦痛や安全性
まで考えて姿勢を選びます。
そして必要に応じて胸郭への徒手的介助を加え、ハフィングや咳につなげます。
側臥位そのものが治療なのではありません。
側臥位を使って、患者さんが痰を出しやすい状態をつくる。
そこが一番大切なのだと思います。
おまけ：側臥位での排痰のイラスト
色違いをいくつか載せておきますね。よろしかったらお使いください。
ありがとうございました。
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